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(Echanges. Contribution Gisèle. janvier 2008)
Le système de santé en Allemagne en 2007


Mes informations concernant le système de santé en Allemagne proviennent de Marie CHENE et du CERFA (Comité d’études des relations franco-allemandes).

Les informations de Marie sont touchantes et sont les suivantes :
« Il y a deux systèmes parallèles en Allemagne, en fonction du revenu (en dessous d’un certain revenu, on appartient automatiquement au système public, au dessus on a le choix, mais on ne peut pas revenir au public une fois qu’on était inséré dans le système privé). Le système privé, est plus cher. Les assurés privés ont des droits supplémentaires suivant leur contrat (être traité par le chef de service, moins d’attente,etc) mais ils le paient. »

Selon Marie toujours : « Les médecins augmentent les prestations accordées aux assurés privés et certains refusent les patients publics et ont une clientèle exclusivement privée » médecine à deux vitesses tellement décriée en France !
« Les assurés privés avancent leurs frais médicaux et se font rembourser à postériori. A l’inverse, les assurés du public n’ont aucune idée de ce que les médecins et les soins qu’ils reçoivent coûtent à la caisse d’assurance (par exemple, je n’avance pas les frais médicaux, les médecins sont payés directement par les caisses publiques, je ne sais pas combien je coûte au système).»

« Depuis deux ou trois ans, chaque patient doit payer 10 € par trimestre (sauf les enfants) la première fois qu’il consulte un médecin dans le trimestre. Il y a aussi un système de médecin référent qui a été mis en place, je dois consulter un médecin généraliste pour qu’il m’envoie chez le gynéco, je n’ai pas le droit d’aller directement chez le gynéco même si je connais les symptômes. »
A la question des frais de pharmacie : « on ne fait pas l’avance des frais de pharmacie, on paie seulement la part du médicament qui nous revient (tiers payant). Les assurés privés avancent le prix du médicament et se font rembourser à postériori .»

« En ce qui concerne les frais d’hospitalisation, il n’y a rien à payer sauf si on souhaite bénéficier d’un meilleur service, chambre seule, accès au chef de service,etc…les assurés privés ont automatiquement droit au meilleur service »

La conclusion de Marie est nostalgique : « Je me sens mieux traitée en France, pour des raisons probablement plus humaines que techniques. La médecine allemande est extrêmement technique, chaque cabinet est très équipé, avec une pression pour rentabiliser les équipements et donc faire des examens inutiles. Personne ne se plaint puisque les assurés publics n’ont pas d’argent à mettre de leur poche. Il y a un lobby très puissant des médecins. Par exemple j’ai eu une échographie à toutes mes visites prénatales quand j’étais enceinte et régulièrement un électrocardiogramme. Il n’y a pas de visite à domicile, le temps d’attente est très long dans les cabinets même pour les enfants qui ont 40° de fièvre. Je me sens techniquement prise en charge, pas humainement. »

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Au cours du XXème siècle tous les pays européens ont étendu à la quasi-totalité des citoyens la couverture des risques sociaux, celle-ci s’effectue de façon variable selon les pays. Traditionnellement on distingue en effet :

1) La conception bismarckienne : les assurances sociales sont nées en Allemagne à la fin du 19ème siècle, à l’époque du Chancelier Bismarck. En contrepartie de sa lutte contre les syndicats et la montée du parti socialiste, l’Etat a pris la responsabilité d’institutionnaliser la protection sociale en 1883 sous forme d’assurances sociales obligatoires qui remplaçaient les « caisses de secours ».
L’assurance sociale est une protection sociale accordée en contre partie d’une activité professionnelle.
Quatre principes fondamentaux définissent le système bismarckien :
-une protection exclusivement fondée sur le travail,
-une protection obligatoire pour les seuls salariés dont le salaire est inférieur à un certain montant, donc ceux qui ne peuvent recourir à la prévoyance individuelle,
-une protection fondée sur la technique de l’assurance qui instaure une proportionnalité des cotisations aux salaires et une proportionnalité des prestations aux cotisations,
-une protection gérée par les employeurs et les salariés eux-mêmes.
Dans tous les pays qui ont adopté le modèle bismarckien, la protection s’est étendue aux catégories non protégées initialement et couvre des risques non pris en compte à l’origine.

2) la conception beveridgienne : la sécurité sociale, conçue par Lord Beveridge au Royaume Uni (dont les principes furent énoncés en 1942) se définit ainsi :
-universalité de la protection sociale par la couverture de toute la population et de tous les risques sociaux,
-uniformité des prestations en espèces, fondées plus sur les besoins que sur les revenus,
-financement par l’impôt,
-unicité avec la gestion étatique de l’ensemble de la protection sociale.

En France nous avons la couverture universelle, uniformité des prestations en espèces, fondées sur les besoins et non sur les revenus, le financement se fait par les cotisations sociales prélevées sur les salaires, cotisations patronales et dotations de l’Etat (déficit de la sécurité sociale),la gestion est paritaire employeurs et salariés.

Les allemands se trouvent confrontés au même problème que chez nous : l’offre de soins est excellente mais elle est chère.
L’assurance maladie est obligatoire pour les salariés dont le revenu se situe en dessous du seuil de 4000 €, ils doivent s’assurer auprès d’une caisse légale d’assurance maladie (gesetzliche Krankenkasse GKK). Les assurés peuvent choisir entre différentes caisses et donc des niveaux de cotisations différents, entre 12 et 14% du salaire brut ; en revanche, les catalogues de soins sont pour l’essentiel identiques. Cette assurance obligatoire touche 60% de la population. Les personnes dont les revenus sont supérieurs paient des cotisations plus élevées sans avoir pour autant accès à davantage de prestations. Ces assurances maladies légales couvrent les épouses et les enfants inactifs.

Comme le disait Marie, les médecins traitants et les hôpitaux facturent les prestations de santé aux assurances maladies légales, l’assuré n’a donc pas connaissance des coûts de son traitement. Très récemment, selon Marie, une taxe de cabinet de10 € par trimestre lors de la première consultation et un ticket modérateur pour les médicaments n’ont pas incité l’assuré à un esprit de responsabilité ni de prise en compte des coûts de ces soins.

Les cotisations collectées sont utilisées pour payer les dépenses courantes de santé, les caisses légales d’assurances maladie ne constituent pas de provisions pour pallier à l’augmentation des dépenses de santé avec l’age ; en 2004 les dépenses de santé des personnes âgées de plus de 80 ans s’élevaient à 12430 € par personne et par an..
Dix pour cent de l’ensemble des citoyens, ceux dont le revenu est supérieur au plafond de 4000 € et qui ne sont pas volontairement assurés auprès de l’assurance maladie légale, les fonctionnaires et les travailleurs indépendants sont assurés auprès de l’assurance maladie privée. Les primes sont calculées en fonction des risques et sont indépendantes du revenu de l’assuré, elles sont variables en fonction de l’éventail de soins choisi.

L’assurance maladie privée participe à hauteur de 8,5 milliards d’euros au financement du système de santé allemand.
Une réelle concurrence existe au sein de l’assurance maladie privée : tout assuré potentiel peut comparer les primes, le catalogue de soins, le niveau des coûts d’administration, le taux d’intérêt du capital fourni, les conditions de remboursement des primes d’assurances lors du non recours aux prestations de l’assurance et ainsi de suite.
Une réforme est en projet de manière à responsabiliser les individus. On rappelle que la première instance de prise en charge reste la famille ; la commune, le Land, le Bund ne doivent être engagés que dans le cas où l’individu ne peut se prendre en charge seul sans pour autant que cela soit de sa faute. La prévoyance individuelle doit avoir la priorité sur l’assistance étatique.
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